心梗介入术后的护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死介入术后个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴大汗、恶心、呕吐。

既往史：高血压病史10年，血压控制不佳（150-160/90-100mmHg）；吸烟史30年，每日约20支；否认糖尿病、高脂血症病史。

入院诊断：

急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

心功能Killip分级Ⅱ级

高血压病3级（很高危）

治疗经过：

患者入院后立即启动急诊PCI流程，于发病后120分钟内成功开通梗死相关血管（左前降支），植入药物洗脱支架1枚。术后转入CCU监护治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后入CCU时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状与体征：胸痛较前明显缓解，仍感轻度胸闷、乏力；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V1-V5导联ST段较入院时回落50%，T波倒置。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）峰值为25ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值为180U/L（参考值25U/L）。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。

（二）心理社会评估

患者因突发心梗及介入治疗，对疾病预后及支架植入后的长期管理存在焦虑情绪；担心医疗费用及对家庭的影响；患者配偶及子女对其病情较为关心，但缺乏心梗康复相关知识。

（三）护理问题

疼痛：与心肌缺血、再灌注损伤有关。

焦虑：与疾病突发、对预后担忧有关。

潜在并发症：出血、支架内血栓形成、心律失常、心力衰竭等。

知识缺乏：缺乏心梗介入术后康复及二级预防知识。

三、护理目标

患者胸痛症状缓解或消失。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。

患者及家属掌握心梗介入术后康复及二级预防相关知识。

四、护理措施

（一）病情监测与生命支持

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、SpO?变化，每小时记录1次。重点监测有无心律失常（如室性早搏、室速、房颤等）及心肌缺血再发表现（如ST段再次抬高、T波高尖等）。

症状观察：每2小时评估患者胸痛、胸闷症状变化，询问疼痛部位、性质、程度、持续时间及缓解方式。若患者出现胸痛再发或加重，立即报告医生并协助处理。

出入量管理：准确记录24小时出入量，维持液体平衡，避免容量负荷过重诱发心力衰竭。术后4小时内鼓励患者适量饮水（约1000ml），以促进造影剂排泄。

（二）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予吗啡或硝酸酯类药物缓解胸痛，观察药物疗效及不良反应（如低血压、呼吸抑制、头痛等）。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位（如半卧位），保持环境安静，减少不良刺激；通过深呼吸、听轻音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。

（三）心理护理

沟通与支持：护士每日与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，告知PCI术后的注意事项及康复前景，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的康复过程。

（四）并发症预防与护理

出血预防：

穿刺部位护理：术后穿刺侧肢体制动6小时，沙袋压迫4小时（桡动脉穿刺）或12小时（股动脉穿刺）。观察穿刺部位有无渗血、血肿，每30分钟触摸足背动脉搏动（股动脉穿刺者）或桡动脉搏动（桡动脉穿刺者），观察肢体皮肤温度、颜色及感觉。

药物观察：遵医嘱使用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）及抗凝药物（低分子肝素），密切观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等出血征象。定期监测凝血功能。

支架内血栓预防：

严格遵医嘱按时按量给予抗血小板药物，避免漏服或自行停药。

观察有无胸痛再发、心电图ST段再次抬高、心肌损伤标志物升高，警惕支架内血栓形成。

心律失常护理：

密切观察心电监护图形，发现心律失常及时报告医生并协助处理。如出现室性早搏，遵医嘱给予利多卡因或胺碘酮；如出现室速、室颤，立即配合医生进行电除颤及心肺复苏。

心力衰竭预防：

控制输液速度，避免过快过多输液。

观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部啰音、下肢水肿等心力衰竭表现，一旦出现，立即报告医生并协助处理（如吸氧、端坐位、利尿、强心等）。

（五）饮食与活动指导

饮食指导：术后6小时可进食清淡易消化流质或半流质饮食（如米汤、粥、烂面条等），逐渐过渡到低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。避免辛辣、刺激性食物及产气食物，戒烟限酒。

活动指导：

术后24小时内：