脑梗死疾病预后护理个案.docVIP

脑梗死患者恢复期多维度护理个案报告

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

入院时间：2025年9月10日

出院时间：2025年10月5日

诊断：

急性缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

右侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期）

简要病史：患者于2025年9月8日晨起时突发左侧肢体无力、言语含糊，家属送至我院急诊，头颅CT提示右侧基底节区低密度影，诊断为“急性缺血性脑卒中”，予溶栓、抗血小板聚集、改善循环等治疗后病情稳定，转入康复科进行预后护理。患者既往有15年高血压病史（最高血压180/110mmHg），未规律服药；10年糖尿病病史，口服二甲双胍控制，血糖波动较大。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分；左侧肢体肌力：上肢1级，下肢2级，肌张力降低；左侧巴氏征阳性；言语清晰度评分（Frenchay）5分（轻度构音障碍）；吞咽功能评估（洼田饮水试验）3级（可疑吞咽障碍）。

循环系统：血压波动在140-160/90-100mmHg；心率65-80次/分；心电图示窦性心律，无明显异常。

代谢系统：空腹血糖7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5-13.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%。

日常生活能力（ADL）：Barthel指数评分30分（重度依赖），无法独立完成进食、穿衣、转移、如厕等活动。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因肢体瘫痪、生活无法自理出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分16分（轻度抑郁）；对康复预后信心不足，常出现“我以后是不是站不起来了”等消极表述。

社会支持：家属（配偶及儿子）陪伴密切，但缺乏专业护理知识，对患者的消极情绪难以有效疏导；家庭经济状况良好，能承担康复费用。

（三）环境与安全评估

居家环境：客厅无扶手，卫生间地面湿滑，缺乏防滑设施；卧室床高45cm，无床栏。

安全风险：存在跌倒（Morse跌倒风险评估70分，高危）、压疮（Braden评分12分，高危）、误吸等风险。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

躯体活动障碍

左侧肢体偏瘫、肌力下降

高

焦虑/抑郁情绪

疾病预后不确定、生活角色改变

高

有跌倒的风险

肢体无力、平衡障碍、环境不安全

高

有压疮的风险

长期卧床、营养不良、皮肤受压

中

血糖控制不佳

饮食不规律、药物依从性差

中

吞咽功能障碍（可疑）

脑神经损伤导致吞咽肌群协调障碍

中

四、护理措施

（一）躯体活动障碍护理：分阶段康复训练

早期（入院1-2周）：以良肢位摆放和被动训练为主，预防关节挛缩。

良肢位摆放：仰卧位时左侧肩下垫软枕，使肩关节外展15°-30°，肘关节伸直，腕关节背伸；左侧髋部垫软枕，膝关节微屈，防止下肢外旋。健侧卧位时左侧上肢前伸，肘关节伸直，下肢屈髋屈膝，垫软枕支撑。

被动训练：每日2次，每次30分钟，包括左侧肢体关节的屈伸、旋转运动（如肩关节外展、肘关节屈伸、踝关节背伸），动作轻柔，避免过度牵拉。

中期（入院2-4周）：以主动辅助训练和平衡训练为主，促进肌力恢复。

主动辅助训练：指导患者用健侧手辅助左侧上肢进行抬举、伸展运动，每日3次，每次20分钟；借助康复器械（如上肢功能训练器）进行肌力训练，阻力从5N逐渐增加至15N。

平衡训练：从坐位平衡开始，先在床边坐起，背部靠床，逐渐过渡到无支撑坐位（每次维持5-10分钟）；再进行站立平衡训练，借助平行杠站立，护士在旁保护，每日2次，每次15分钟。

后期（入院4周后）：以步行训练和日常生活能力训练为主，提高独立生活能力。

步行训练：使用助行器辅助行走，先在平行杠内练习，逐渐过渡到室内行走，每日2次，每次20米，注意纠正步态（如防止足内翻）。

ADL训练：指导患者用健侧手进食、穿衣（如使用魔术贴代替纽扣），借助转移板完成床椅转移，每日3次，每次15分钟。

（二）心理护理：认知行为干预+社会支持强化

认知重构：每日与患者沟通30分钟，采用“成功案例分享”（如展示同类型患者康复后的视频）、“小目标激励”（如“今天能独立坐5分钟，明天争取坐10分钟”）等方式，帮助患者建立“康复可及”的认知，缓解焦虑情绪。

情绪疏导：教会患者“腹式呼吸放松法”（每日2次，每次10分钟），当出现消极情绪时通过深呼吸调节；鼓励患者表达内心感受，护士给予共情回应（如“我理解你现在的难受，我们一起努力会越来越好”）。

家属支持指导：每周开展1次家属护理课堂，讲解康复训练方法、情绪疏导技巧（如倾听、鼓励代替指责），邀请家属参与患者训练过程，增强患者的归属感和信心。

（三）安全风险管理：多维度