手术后效果如何评价护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症术后患者康复效果评价及护理个案

一、病例资料

患者男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背放射，行走、久坐后加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等），症状时有缓解，但反复发作。1周前患者弯腰搬重物后症状加重，右下肢疼痛剧烈，无法行走，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。腰椎MRI检查示：L4/5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，右侧）。

二、手术治疗

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰椎间盘突出症髓核摘除术+椎间植骨融合术+椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后给予心电监护，密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化。每30分钟记录1次，连续监测6小时，病情稳定后改为每2小时记录1次。患者术后体温波动在36.8℃-37.5℃之间，脉搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血压110-130/70-90mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。

（二）体位护理

术后患者返回病房后，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，翻身时保持脊柱中立位，避免扭曲、旋转，防止内固定松动或移位。指导患者轴线翻身，即翻身时双手分别置于患者肩部和髋部，同时用力将患者翻向一侧，使患者呈侧卧位，背部垫软枕，双腿间夹一软枕，以保持舒适体位。术后第1天可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

（三）伤口护理

术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。如发现敷料渗血、渗液较多，应及时报告医生更换敷料。术后第2天换药1次，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、异味等感染征象。患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，术后第10天拆线。

（四）疼痛护理

术后患者会出现不同程度的疼痛，疼痛不仅会影响患者的休息和睡眠，还会影响患者的康复。因此，术后应及时评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施。

采用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。术后6小时内患者疼痛评分6-7分，给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，疼痛缓解后评分降至3-4分。术后第1天患者疼痛评分4-5分，给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛缓解后评分降至2-3分。术后第3天患者疼痛评分2-3分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，疼痛控制良好。

同时，指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时腰部垫一薄枕，侧卧位时双腿间夹一软枕，以减轻腰部压力，缓解疼痛。还可通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

（五）引流管护理

术后患者留置伤口引流管1根，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录引流情况。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后48小时内引流液量约50ml，颜色逐渐变淡；术后72小时引流液量少于10ml，予以拔除引流管。

（六）并发症的预防与护理

深静脉血栓形成（DVT）

术后患者卧床时间较长，下肢活动减少，血流缓慢，容易发生DVT。因此，术后应加强下肢功能锻炼，指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每小时10-15次，每次10分钟。同时，给予气压治疗，每日2次，每次30分钟。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变等症状，如发现异常及时报告医生处理。患者术后未发生DVT。

肺部感染

术后患者卧床，咳嗽无力，容易发生肺部感染。因此，术后应鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，每日2次，每次15分钟，以稀释痰液，利于咳出。患者术后未发生肺部感染。

切口感染

术后保持伤口敷料清洁干燥，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防感染。观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染征象，如发现异常及时报告医生处理。患者术后伤口愈合良好，未发生切口感染。

尿潴留

术后患者由于麻醉、疼痛、体位改变等原因，容易发生尿潴留。因此，术后应鼓励患者多饮水，尽早拔除导尿管（一般术后24-48小时拔除）。拔除导尿管后，观察患者排尿情况，如出现排尿困难，可给予热敷下腹部、听流水声等诱