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老年便秘的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

慢性功能性便秘（罗马IV标准）

2型糖尿病（病史15年）

高血压病3级（极高危组，病史10年）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，病史8年）

联系方式：家属电话138XXXXXXX

二、病史回顾

（一）主诉

反复排便困难伴大便干结6个月，加重1周。

（二）现病史

患者6个月前无明显诱因出现排便次数减少，每周排便1-2次，大便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感，无便血、腹痛、呕吐等症状。自行服用“番泻叶”“开塞露”等药物后症状可暂时缓解，但停药后复发。1周前因饮食不规律（未按时进食蔬菜、水果）及活动量减少，便秘症状加重，3天未排便，腹胀明显，自觉腹部隐痛，遂来我院就诊。

（三）既往史

糖尿病：15年前确诊，长期口服二甲双胍（0.5gtid）、格列美脲（2mgqd），血糖控制情况：空腹血糖6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0-12.0mmol/L。

高血压：10年前确诊，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。

冠心病：8年前因“心绞痛”住院治疗，长期口服阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn），无心肌梗死病史。

手术史：无腹部手术史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

（四）个人史与家族史

饮食习惯：主食以米饭为主，每日蔬菜摄入量约100g（远低于推荐量300-500g），水果摄入极少（每周1-2次），饮水约800ml/日（不足1500ml），喜食油炸食品，口味偏咸。

生活习惯：退休后活动量明显减少，每日散步时间不足30分钟，长期久坐看电视、打牌，睡眠质量一般（每晚5-6小时），无吸烟、饮酒史。

排便习惯：无定时排便习惯，常有便意时因“忙”或“不方便”而刻意忍耐。

家族史：父母均有高血压病史，无便秘及消化系统疾病家族史。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，BMI26.8kg/m2（超重）。

腹部检查：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，左下腹可触及条索状粪块，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）。

肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠内可触及干结粪块，退出指套无染血。

实验室检查：

血常规：Hb125g/L，WBC6.8×10?/L，PLT180×10?/L（正常）。

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L（控制不佳）。

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.1mmol/L（正常）。

甲状腺功能：TSH2.5mIU/L，FT34.2pmol/L，FT412.5pmol/L（排除甲状腺功能减退）。

影像学检查：腹部X线平片示左下腹肠管积气，可见粪块影，无液气平面（排除肠梗阻）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期便秘困扰，存在焦虑情绪，担心“肠道出问题”“需要手术”，对药物治疗的依赖性较强，对饮食、运动等非药物干预的效果持怀疑态度。

社会支持：配偶健在，子女每周探望1-2次，家庭关系和睦，但家属对便秘的护理知识了解不足，未给予针对性的饮食、生活方式指导。

（三）便秘相关评估工具

采用便秘症状评估量表（ConstipationSymptomAssessmentScale,CSAS）评估，得分28分（中度便秘，总分0-40分，≥15分为异常），主要表现为排便次数减少、粪便干结、排便费力、腹胀。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

便秘：与膳食纤维摄入不足、饮水少、活动量减少、排便习惯不良及药物副作用（如钙通道阻滞剂、降糖药）有关。

焦虑：与便秘症状反复、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏老年便秘的预防及自我护理知识（如饮食、运动、排便习惯等）。

潜在并发症：

心脑血管意外：与排便时过度用力导致血压骤升、心率加快有关（患者合并高血压、冠心病）。

肛裂、痔疮：与粪便干结、排便费力有关。

肠梗阻：与长期粪块嵌塞有关。

五、护理措施

针对上述护理问题，制定并实施以下个体化护理措施：

（一）便秘的护理干预

1.非药物干预（核心措施）

饮食调整：

增加膳食纤维摄入：指导患者每日摄入蔬菜300-500g（如芹菜、菠菜、韭菜、西兰花等粗纤维蔬菜）、水果200-350g（如苹果、香蕉、火龙果等，避免空腹食用柿子、山楂），主食中加入粗粮（如燕麦、玉米、红薯，占主食量的1/3）。

保证充足饮水：每日饮水1500-2000ml，分多次饮用（如晨起空腹饮温水200-300ml，餐前1小时饮温水100ml