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农村居民饮用水安全认知及保障情况调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□1830岁□3150岁□5165岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您家常住人口数：

□1人□23人□45人□6人及以上

5.您在本村居住的年限：

□5年以下□510年□1120年□20年以上

二、饮用水来源与使用情况

6.您家日常饮用水主要来源是：（单选）

□村集体供应的自来水□自家打井（深井水/浅井水）□邻村自来水□山泉水（自然流出）□河水/池塘水□其他（请注明：______）

7.使用当前饮用水来源的时间：

□1年以下□13年□35年□5年以上

8.您家饮用水是否经过进一步处理？（如煮沸、安装净水器等）：

□是（请说明处理方式：______）□否

9.若使用自来水，您家自来水是否24小时供应？

□是□否（若否，每日供水时长约______小时）

10.若使用井水/山泉水，取水点距离住宅的步行时间约为：

□5分钟以内□510分钟□1020分钟□20分钟以上

三、饮用水安全认知

11.您是否关注自家饮用水的安全问题？

□非常关注□比较关注□一般□