膀胱结石碎石手术同意书.docxVIP

膀胱结石碎石手术同意书

一、患者基本信息

患者姓名：________________性别：____年龄：____周岁体重：____kg住院号：________________

门诊号/急诊号：________________身份证号：____________________________________

联系电话：________________联系地址：____________________________________

授权委托人姓名：________________与患者关系：________________身份证号：____________________________________

联系电话：________________

临床诊断：经□泌尿系超声□盆腔CT平扫+三维重建□静脉尿路造影□膀胱镜检查，明确诊断为：膀胱结石；结石相关参数：结石数量：____枚，最大结石体积：____cm×____cm×____cm，结石位置：□膀胱主体腔内□膀胱憩室内□膀胱颈部嵌顿；合并基础疾病：□良性前列腺增生□膀胱憩室□尿道狭窄□神经源性膀胱□糖尿病□高血压病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□脑梗死/脑出血病史□凝血功能异常□免疫功能低下□肾功能不全□其他：________________

二、病情及诊疗必要性告知

膀胱结石是泌尿系统常见的结石性疾病，本次检查确认您膀胱内的结石无法自行排出，长期留存会对泌尿系统造成持续性损害，具体危害包括：

1.局部损伤：结石持续摩擦膀胱黏膜，可引起反复发作的肉眼血尿、膀胱黏膜溃疡，长期慢性炎症刺激会使膀胱鳞状上皮癌的发生风险升高2~3倍；

2.梗阻症状：结石移动可嵌顿于膀胱出口，引起排尿中断、急性尿潴留，长期梗阻可导致膀胱逼尿肌纤维化、膀胱收缩功能减退，合并上尿路积水后会逐步损害肾功能，严重者可发展为慢性肾功能不全、尿毒症；

3.感染：结石作为异物会持续诱发泌尿系统感染，引起反复发热、膀胱炎、肾盂肾炎，严重者可诱发尿源性脓毒血症，死亡率可达15%~30%，直接威胁生命安全；

4.其他：合并膀胱憩室的结石会持续增大憩室，加重憩室炎症，进一步损害膀胱功能。

综上，您目前的病情具备明确的手术指征，需要积极干预取出结石，阻止病变进一步进展。

三、拟实施手术方案说明

本次拟实施手术名称：经尿道膀胱镜下碎石取石术；碎石方式选择：□钬激光碎石□气压弹道碎石□超声负压吸引碎石□联合碎石；手术大致过程：麻醉成功后，患者取截石位，经尿道置入膀胱镜，依次检查尿道、前列腺、膀胱，明确结石位置、数量、大小，确认膀胱有无其他病变后，经膀胱镜工作通道置入碎石设备，将结石击碎为直径＜2mm的可排出碎块，较大碎块通过取石钳取出，较小碎块通过冲洗吸出体外，手术结束后常规留置导尿管引流。

本次手术的预期目标：①清除膀胱内结石，解除结石引起的梗阻和损伤；②明确膀胱内有无其他病变，排查结石发生的病因；④保护膀胱及上尿路功能，缓解临床症状。

经术前评估，本次手术选择该方案的优势：该方案为微创入路，无腹部切口，手术创伤小，术中出血量少（平均出血量10~50ml），术后疼痛轻，恢复快，术后住院时间仅为2~3天，清石率可达90%~95%，是目前膀胱结石的首选治疗方案。

四、替代治疗方案告知

针对您的病情，目前可选择的其他治疗方案及优缺点如下，您可自主选择：

1.保守观察/药物排石治疗

适用范围：仅适合直径＜0.6cm、形态光滑、无膀胱出口梗阻的膀胱结石。该方案无创伤，治疗费用低，但排石成功率低，对于直径＞1cm的结石排石失败率高达70%以上，排石过程中可能出现结石嵌顿尿道、急性尿潴留，需要急诊手术处理；您的结石因□体积过大□多发□合并膀胱出口梗阻□形态不规则，保守治疗成功概率不足10%，且结石长期留存会持续损害膀胱功能，因此不推荐作为首选方案。

2.体外冲击波碎石（ESWL）

该方案为非侵入性治疗，无需麻醉，不需要插入腔镜，费用低于腔内手术，但由于膀胱为空腔脏器，结石随体位变动，定位难度大，碎石效率低，对于直径＞1cm的结石一次碎石成功率不足30%，多数需要3~4次重复碎石，碎石后结石碎片排出过程中约10%~15%的患者会出现结石嵌顿尿道，需要急诊行尿道镜取石，清石率仅为60%~70%，因此仅适合少数不能耐受腔内手术的高龄高危患者，不推荐作为常规选择。

3.开放膀胱切开取石术

该方案为传统治疗方式，需要在下腹部做长约8~15cm的切口，切开膀胱后取出结石，优势是可以一次性取出体积巨大、嵌顿复杂的结石，可同期处理膀胱憩室等合并病变，缺点是手术创伤大，术中出血量平均为100~300ml，术后疼痛明显，恢复慢，术后住院时间约7~10天，术后切口感染、脂肪液化、切口裂开的发生