拔牙根牙洞护理个案.docVIP

下颌阻生智齿拔除术后牙洞感染个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：28岁

职业：公司职员

主诉：下颌右侧智齿拔除术后3天，拔牙创剧烈疼痛伴口臭。

现病史：患者于3天前因“下颌右侧阻生智齿反复发炎”在当地诊所行拔除术。术后第2天出现拔牙创剧烈疼痛，呈持续性跳痛，放射至耳颞部，口服止痛药效果不佳。同时伴有明显口臭，口腔卫生状况差。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。

口腔检查：

下颌右侧第三磨牙拔牙创空虚，可见灰白色假膜覆盖，去除假膜后创面渗血，有腐败坏死物，伴有恶臭。

拔牙创周围牙龈红肿，触痛明显。

张口度约2指，轻度受限。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示感染。

口腔曲面断层片：拔牙创内未见明显残留牙根或骨片。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉拔牙创剧烈疼痛，NRS评分8分，影响睡眠和进食。

感染：拔牙创存在明显感染迹象，如红肿、疼痛、口臭、白细胞升高等。

营养状况：患者因疼痛和口腔不适，进食量明显减少，存在营养摄入不足风险。

口腔卫生：患者术后未进行有效口腔清洁，导致拔牙创感染。

（二）心理评估

患者因疼痛和对病情的担忧，出现焦虑情绪，担心病情加重影响工作和生活。

（三）社会评估

患者独自在外地工作，缺乏家人照顾，对术后护理知识了解不足。

三、护理诊断

急性疼痛：与拔牙创感染、炎症刺激有关。

感染：与拔牙创护理不当、口腔卫生差有关。

焦虑：与疼痛、担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏拔牙术后护理相关知识。

营养失调：低于机体需要量：与疼痛导致进食减少有关。

四、护理目标

患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下。

拔牙创感染得到有效控制，红肿、疼痛、口臭等症状消失。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者掌握拔牙术后护理知识，能够正确进行口腔清洁和自我护理。

患者营养状况改善，进食量恢复正常。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次）和甲硝唑片（0.4g，每日3次），以缓解疼痛和控制感染。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。

物理止痛：指导患者用冰袋冷敷拔牙创侧面部，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

舒适护理：为患者提供安静、舒适的病房环境，保证患者充足的睡眠。协助患者采取半卧位，以减轻头部充血，缓解疼痛。

（二）感染护理

创面处理：

用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗拔牙创，彻底清除腐败坏死物和食物残渣。

用碘伏棉球消毒拔牙创及周围牙龈组织。

在拔牙创内放置碘仿纱条，以起到引流、消炎、止痛的作用，每日更换1次。

口腔清洁指导：

指导患者术后24小时内避免刷牙、漱口，24小时后可使用温和的漱口水（如复方氯己定含漱液）漱口，每日3-4次，每次含漱1-2分钟。

告知患者避免用舌头舔或吸吮拔牙创，以免破坏血凝块，引起再次出血或感染。

病情观察：密切观察患者拔牙创的疼痛、肿胀、出血情况，以及体温、血常规等指标的变化。如发现患者疼痛加剧、肿胀明显、体温升高，应及时报告医生处理。

（三）心理护理

关心、安慰患者，耐心倾听患者的诉求，向患者解释病情的发生、发展和治疗过程，让患者了解只要积极配合治疗和护理，病情很快会得到控制。

鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。

向患者介绍成功治愈的病例，让患者看到希望，缓解焦虑情绪。

（四）营养支持

指导患者术后进食温凉、细软、易消化的食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、粥等，避免食用辛辣、刺激性、过硬、过热的食物，以免刺激拔牙创，加重疼痛和感染。

鼓励患者少食多餐，保证营养的均衡摄入。必要时可给予静脉营养支持，以满足机体的营养需求。

（五）健康指导

向患者详细讲解拔牙术后的注意事项，包括饮食、口腔清洁、休息等方面的内容。

告知患者如出现拔牙创剧烈疼痛、肿胀明显、出血不止、发热等异常情况，应及时就医。

指导患者养成良好的口腔卫生习惯，定期进行口腔检查和洁治，预防口腔疾病的发生。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过3天的护理，患者拔牙创疼痛明显缓解，NRS评分降至2分以下，睡眠和进食恢复正常。

（二）感染控制情况

拔牙创内腐败坏死物清除干净，牙龈红肿消退，口臭消失。复查血常规，白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常。

（三）心理状态改善情况

患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理，对病情的预后充满信心。

（四）知识掌握情况

患者能够正确复述拔牙术后的注意事项，掌握了正确的口腔清洁方法。

（五）营养状况改善情况

患者进食量逐渐增加，营养状况得到明显改善。

七、护理体会

本个案中，患者因拔牙术后护理不当导致牙洞感染，通过及时、有效的护理措施，患者的