肠道积气相关护理个案.docVIP

老年慢性便秘合并肠道积气患者的个案护理报告

一、个案基本情况

（一）患者一般资料

患者女性，78岁，因“反复腹胀、腹痛1月余，加重伴肛门停止排气2天”于2025年10月15日入院。患者既往有20年慢性功能性便秘病史，长期自行服用刺激性泻药（如番泻叶、酚酞片），近半年因药效减弱，服药频率增加至每日1次；同时患有2型糖尿病15年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现腹胀，以上腹部及脐周为主，呈持续性胀痛，餐后加重，伴食欲减退（每日进食量较前减少约1/3）；偶有恶心，无呕吐、腹泻。2天前腹胀明显加重，自觉腹部“鼓胀如球”，肛门停止排气，腹痛加剧（NRS疼痛评分6分），伴烦躁、睡眠差，遂来院就诊。

（三）入院评估

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/85mmHg。腹部膨隆，全腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（1次/分），未闻及气过水声。

辅助检查：

腹部立位平片：结肠内大量积气，可见多个液气平面，未提示完全性肠梗阻。

腹部B超：肠管扩张，最大直径约5.2cm，肠腔内可见大量气体回声。

实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能基本正常；血糖8.2mmol/L（空腹）。

营养与心理状态：BMI21.5kg/m2，近1月体重下降2kg；焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑），患者自述“担心肚子胀得破掉，害怕做手术”。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

腹胀与腹痛：与肠道动力不足、积气及肠管扩张有关。

便秘：与长期滥用刺激性泻药、膳食纤维摄入不足、活动量少有关。

焦虑：与腹胀腹痛持续不缓解、担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性便秘的正确管理知识（如泻药使用、饮食调整）。

（二）护理目标

短期目标（3天内）：患者腹胀缓解（腹围较入院时减少≥5cm），肛门恢复排气，腹痛评分≤3分。

长期目标（7-14天）：患者掌握便秘管理方法，每周自主排便≥3次，无明显腹胀，焦虑情绪减轻（SAS评分≤50分）。

三、护理措施与实施过程

（一）腹胀与腹痛的对症护理

1.胃肠减压与体位护理

胃肠减压：遵医嘱予留置胃管，持续低负压吸引（压力-50~-70mmHg），每日观察引流液的量、颜色及性质。入院后第1天引出淡黄色胃液约150ml，患者自觉腹胀略有缓解。

体位调整：指导患者取半坐卧位或屈膝侧卧位，避免平卧位（平卧位会加重肠管对膈肌的压迫，影响呼吸）。每日协助翻身3-4次，翻身时动作轻柔，避免按压腹部。

2.肠道排气与动力促进

肛管排气：每日予肛管排气2次，每次15-20分钟，插入深度15-18cm，排气时用手轻揉患者腹部（顺时针方向，力度以患者耐受为宜）。首次肛管排气引出约800ml气体，患者腹胀明显减轻（腹围从98cm降至92cm），腹痛评分降至4分。

药物护理：遵医嘱予莫沙必利片（5mgtid）口服（胃管拔除后），促进胃肠动力；西甲硅油乳剂（30mltid）口服，减少肠道内气体生成与积聚。用药后观察患者有无腹泻、腹痛加重等不良反应。

腹部热敷：用40-45℃热水袋热敷腹部（避开胃管、切口等部位），每次20分钟，每日2次，促进肠道血液循环与蠕动。

3.饮食与活动管理

饮食调整（急性期）：入院前3天予流质饮食（如米汤、藕粉），避免产气食物（牛奶、豆浆、红薯等）；每日饮水量保持在1500-2000ml（糖尿病患者需监测血糖，调整饮水时间）。

早期活动：病情缓解后（肛门排气后），指导患者每日床边活动3-4次，每次10-15分钟；逐渐过渡到室内步行（每日30分钟），避免久坐、久卧。活动时观察患者有无头晕、乏力等不适。

（二）便秘的根本护理

1.泻药的规范使用（“泻药阶梯疗法”）

针对患者长期滥用刺激性泻药的问题，制定个体化泻药方案：

第1-3天：予聚乙二醇4000散（10gbid）口服，联合开塞露（20mlqd）塞肛，软化粪便、促进排便。入院后第2天患者排出少量干硬粪便，伴较多气体。

第4-7天：逐渐减少开塞露用量，改为聚乙二醇4000散（10gqd）联合乳果糖口服溶液（15mlqd），调节肠道渗透压，促进肠道动力恢复。

第7天后：根据排便情况调整剂量，目标是每日排便1次（软便，Bristol粪便性状评分4-5分），避免再次使用刺激性泻药。

2.饮食与生活方式干预

膳食纤维补充：待腹胀缓解后（入院第4天），指导患者逐渐增加膳食纤维摄入：

每日摄入膳食纤维25-30g，如芹菜（200g/日）、燕麦（50g/日）、苹果（1个/日，带皮）；

避免一次性摄入