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颅脑肿瘤切除术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：神经外科ICU病房

患者姓名：张明

性别：男

年龄：56岁

住院号：NS2025110801

诊断：右侧额叶胶质瘤（WHOⅢ级）

手术日期：2025年12月15日

手术名称：右侧额叶胶质瘤切除术+硬脑膜修补术

二、病史汇报

（一）主诉

患者因反复头痛伴右侧肢体乏力1月余入院。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以右侧额部为主，伴右侧肢体乏力，持物不稳，行走时向右侧偏斜。外院头颅MRI提示右侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤可能。为进一步诊治收入我院神经外科。

（三）术前评估

意识状态：清醒，GCS评分15分

神经系统体征：右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，病理征未引出

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常

影像学检查：头颅MRI显示右侧额叶占位，大小约3.5cm×4.0cm×3.2cm，增强扫描呈不均匀强化

（四）手术经过

患者于2025年12月15日在全麻下行右侧额叶胶质瘤切除术。手术历时4小时，术中出血约300ml，未输血。术后安返ICU，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳。

三、术后病情观察

（一）生命体征监测

体温：术后第1天37.8℃，予物理降温后降至37.2℃；术后第2天36.8℃，目前体温正常。

脉搏：波动在80-90次/分，节律整齐