轻度摔伤护理个案.docVIP

老年患者轻度摔伤后居家护理个案报告

一、病例基本情况

患者张某某，女，78岁，独居，既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定。2025年10月15日上午9时，患者在家中卫生间不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右侧臀部疼痛，活动受限，无法自行站立。家属发现后立即拨打120，送至社区卫生服务中心就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右侧臀部肿胀，局部皮肤青紫，触痛明显，无开放性伤口。髋关节活动受限，被动活动时疼痛加剧。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。

辅助检查：X线检查示右侧股骨颈无骨折，右侧臀部软组织肿胀。血常规、凝血功能、肝肾功能均正常。

诊断：轻度摔伤（右侧臀部软组织损伤）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者疼痛评分为6分，属于中度疼痛，影响睡眠和日常活动。

活动能力评估：患者因疼痛无法自行站立和行走，日常生活活动能力（ADL）评分50分，属于中度依赖。

营养状况评估：患者独居，饮食不规律，近期体重略有下降，血清白蛋白35g/L，处于正常低值，存在轻度营养不良风险。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因受伤后活动受限，担心影响日常生活，出现焦虑情绪，情绪低落，不愿与人交流。

社会支持：患者子女均在外地工作，每周电话联系1-2次，社区居委会偶尔上门探望，社会支