肺炎的护理评估诊断个案.docVIP

社区获得性肺炎合并2型糖尿病患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于2025年10月15日入院。患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“感冒灵颗粒”后症状无缓解，遂来我院就诊。既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）100mg/L。胸部CT示右肺中叶斑片状高密度影，考虑肺炎。随机血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。肝肾功能、电解质、心肌酶谱等未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出，右肺可闻及湿啰音，提示肺部感染存在。呼吸频率22次/分，稍快，可能与发热及