肝硬化腹水病人护理个案.docVIP

肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：男性，58岁，已婚，退休工人。因“反复腹胀、双下肢水肿2月，加重伴发热1周”入院。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史。

入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+），肠鸣音减弱。双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白95g/L，血小板计数65×10?/L。

肝功能：总胆红素45μmol/L，白蛋白25g/L，谷丙转氨酶（ALT）80U/L，谷草转氨酶（AST）100U/L，凝血酶原时间（PT）18秒。

腹水检查：外观浑浊，白细胞计数3500×10?/L，中性粒细胞百分比75%，腹水培养提示大肠埃希菌生长。

腹部超声：肝硬化，大量腹水，脾大。

入院诊断：

乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

低蛋白血症

贫血

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者食欲差，近1个月体重下降约5kg，BMI18.2kg/m2，白蛋白25g/L，提示严重营养不良。

体液平衡：24小时尿量约800ml，腹围95cm，双下肢水肿明显，存在水钠潴留。

感染情况：体温38.5℃，腹水浑浊，白细胞及中性粒细胞升高，提示腹腔感染。

肝功能：胆红素升高，白蛋白降低，凝血功能异常，提示肝功能严重受损。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，经济负担较重，对疾病预后担忧，情绪低落，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病认知不足，护理知识缺乏。

三、护理问题

体液过多：与肝功能减退导致的低蛋白血症、门静脉高压引起的腹水形成有关。

体温过高：与自发性细菌性腹膜炎有关。

营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退、消化吸收障碍、食欲减退有关。

焦虑：与疾病预后不良、经济负担重有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、营养不良导致皮肤抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏肝硬化腹水及自发性细菌性腹膜炎的相关护理知识。

四、护理目标

患者腹水减少，腹围缩小，水肿减轻，24小时尿量维持在1000ml以上。

患者体温恢复正常，感染得到控制。

患者营养状况改善，白蛋白水平升高，体重增加。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属掌握疾病相关护理知识。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

体位护理：指导患者卧床休息，抬高下肢，减轻水肿。大量腹水者可取半卧位，利于呼吸。

饮食管理：限制钠和水的摄入，钠摄入量限制在500～800mg/d（氯化钠1.2～2.0g/d）；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如螺内酯联合呋塞米，观察药物疗效及不良反应。记录24小时出入量，监测体重、腹围变化。

病情观察：密切观察患者有无呼吸困难、心悸等症状，警惕腹水压迫引起的呼吸循环障碍。

（二）体温过高的护理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录体温变化。

降温措施：体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷），必要时遵医嘱使用药物降温。

抗感染护理：遵医嘱使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），观察药物疗效及不良反应。严格无菌操作，避免交叉感染。

病情观察：观察患者腹痛、腹胀情况，监测腹水常规、生化及培养结果，评估感染控制情况。

（三）营养失调的护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如病情严重或血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。

营养支持：遵医嘱静脉补充白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等，改善营养状况。

监测指标：定期监测白蛋白、血红蛋白、体重等指标，评估营养改善情况。

（四）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问。

健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其信心。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。必要时联系心理医生进行心理干预。

（五）皮肤完整性的护理

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软、宽松的衣物，避免摩擦。

体位护理：定时翻身、按摩受压部位，预防压疮。水肿部位避免穿刺，防止皮肤破损。

病情观察：观察皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，及时处理。

（六）知识缺乏的护理

健康教育：向患者及家属讲解肝硬化腹水的病因、临床表现、治疗方法及护理要点，如饮食管理、用药指导、病情观察等。

出院指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持心情舒畅；遵医嘱服药，定期复查肝功