唇部疤痕手术后护理查房.docVIP

唇部疤痕修复术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：28岁

床号：3床

住院号：2025061203

诊断：上唇外伤后增生性疤痕（术后第3天）

手术日期：2025年12月17日

手术方式：上唇疤痕切除+局部皮瓣转移修复术

二、病情概述

患者于2025年10月因意外摔伤导致上唇裂伤，在外院行清创缝合术后伤口愈合，但逐渐形成增生性疤痕，表现为上唇右侧条索状隆起，质地坚硬，颜色暗红，伴局部瘙痒及紧绷感，影响面部外观及唇部活动。为改善外观及功能，患者于12月17日在全麻下行疤痕切除及皮瓣修复术，术后安返病房。

三、护理评估（术后第3天）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口情况

部位：上唇右侧，延伸至鼻底

敷料：覆盖无菌纱布，外层用医用胶带固定，未见渗血渗液

伤口周围：皮肤轻度肿胀，颜色略红，无明显触痛，无脓性分泌物

缝线：可吸收缝线，针脚整齐，无松动或脱落

（三）症状与体征

疼痛：患者主诉伤口轻微胀痛，NRS评分2分，可耐受，未使用止痛药

肿胀：上唇及鼻周组织轻度水肿，较术后第1天明显消退

感觉：唇部末梢感觉略迟钝，属术后正常反应

口腔功能：

进食：可进温凉流质饮食（如牛奶、米汤），进食时需用吸管辅助

言语：发音略含糊，无明显影响

张口：张口度约2cm，无受