唇隐裂术后牙疼护理个案.docVIP

单侧不完全性唇隐裂术后并发急性牙髓炎的个案护理

一、病例介绍

（一）基本信息

患者李XX，女，5岁，因“先天性左侧唇隐裂”于2025年10月15日入院。患儿系足月顺产，出生时即发现左侧上唇唇峰处有一浅沟状凹陷，延伸至鼻底，未累及红唇，诊断为单侧不完全性唇隐裂。患儿既往体健，无药物过敏史，无家族遗传病史。

（二）手术情况

患儿于2025年10月16日在全麻下行左侧唇隐裂修复术。手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。术后给予头孢呋辛钠抗感染、维生素C促进伤口愈合等对症支持治疗。

（三）术后并发症发生情况

术后第2天（10月18日），患儿出现左侧上唇及牙龈肿胀、疼痛，哭闹不止，拒绝进食。检查发现左侧上唇伤口无明显渗血、渗液，伤口对合良好，但左侧上颌乳中切牙及乳侧切牙牙龈红肿，叩痛明显，松动Ⅰ度。口腔内可见少量白色分泌物，无明显异味。体温37.8℃，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用面部表情疼痛量表（FPS-R）评估患儿疼痛程度，患儿表现为皱眉、紧闭双眼、嘴角下撇，疼痛评分为6分（中度疼痛）。

口腔评估：左侧上颌乳中切牙及乳侧切牙牙龈红肿，叩痛（+），松动Ⅰ度，口腔黏膜湿润，无溃疡及出血点。

全身评估：体温37.8℃，呼吸、心率正常，精神状态差，哭闹不安，拒绝进食。

（二）心理社会评估

患儿因疼痛及陌生环境