腹膜癌护理个案.docVIP

腹膜癌患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者女性，56岁，因“反复腹胀伴腹痛1月余，加重3天”入院。既往体健，无慢性病史及家族肿瘤史。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；腹部膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性；肠鸣音减弱，双下肢轻度水肿。

辅助检查

实验室检查：CA1251280U/mL（正常＜35U/mL），CA19945U/mL（正常＜37U/mL），白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血红蛋白92g/L（正常115-150g/L）。

影像学检查：腹部增强CT示“腹膜弥漫性增厚，腹腔大量积液，大网膜饼状改变，考虑腹膜恶性肿瘤伴腹腔转移”。

病理诊断：腹腔穿刺抽取腹水行细胞学检查，找到腺癌细胞；腹腔镜下腹膜活检提示“低分化腺癌，考虑卵巢来源可能性大”。

入院诊断

腹膜转移癌（卵巢来源可能）、腹腔积液、低蛋白血症、轻度贫血。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀明显，进食后加重，每日进食量约为正常的1/3，伴恶心、偶有呕吐；排便困难，每3-4天1次，粪便干结。

循环系统：双下肢水肿（+），活动后稍感气促，平卧时需抬高床头30°缓解呼吸困难。

营养状况：体重较1月前下降5kg，BMI18.2kg/m2（偏瘦），白蛋白28g/L提示低蛋白血症。

疼痛评估：腹部胀痛，NRS评分4-5分（静息时3分