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王女士术后护理查房

时间：2025年12月24日15:00

地点：外科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护士（责任护士）、刘护士、赵护士、实习护士小王

患者：王女士，52岁，住院号：202512003

一、患者基本情况

入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术时间：2025年12月22日09:30

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

术前评估：ASA分级Ⅱ级，心肺功能正常，凝血功能正常，术前血压135/85mmHg，空腹血糖5.6mmol/L。

二、术后病情观察

（一）生命体征监测

体温：术后24小时内波动于36.8℃-37.5℃（低热，考虑吸收热），今日14:00体温36.9℃。

血压：术后持续监测，波动于120-130/75-85mmHg，今日14:00血压125/80mmHg，平稳。

心率：65-80次/分，节律齐，无心律失常。

呼吸：16-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

（二）伤口及引流情况

伤口：腹部可见3个0.5cm腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：留置腹腔引流管1根，固定妥善，引流液呈淡血性，量约50ml（术后24小时内），今日引流量约20ml，颜色转清。计划明日评估后拔除。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腹部伤口及肩部（腹腔镜术后常见牵涉痛）。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后6小时评分为4分（中度疼痛），遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解至2分；今日14:00评分1分（轻度疼痛），患者可耐受。

（四）胃肠道功能恢复

排气：术后28小时排气（首次排气时间），肠鸣音3-4次/分，正常。

进食：术后6小时开始进少量温开水，无腹胀、恶心；今日早餐进米汤100ml，午餐进小米粥200ml，无不适。

（五）其他观察

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染（排除胆漏可能），弹性良好，无脱水征。

活动能力：术后6小时协助床上翻身，今日可床边坐起，在护士协助下缓慢行走5米，无头晕、乏力。

三、护理措施实施

（一）基础护理

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后改为半卧位，利于引流及呼吸。

口腔护理：每日2次，保持口腔清洁，预防感染。

皮肤护理：保持床单位整洁，协助翻身每2小时1次，预防压疮。

（二）管道护理

引流管护理：

妥善固定，避免扭曲、受压、脱落。

观察引流液颜色、性质、量，准确记录。

每日更换引流袋，严格无菌操作。

静脉通路护理：留置静脉留置针1枚，穿刺部位无红肿，输液通畅，今日补液量约1000ml（含电解质、维生素）。

（三）疼痛管理

药物干预：术后按需给予非甾体类镇痛药（双氯芬酸钠栓），避免使用阿片类药物（减少胃肠道反应）。

非药物干预：指导患者深呼吸、听音乐分散注意力，局部热敷肩部（缓解牵涉痛）。

（四）饮食护理

循序渐进原则：

术后6小时：温开水→米汤→藕粉（流质）。

排气后：小米粥→软面条→蒸蛋（半流质）。

避免产气食物（牛奶、豆浆）及油腻食物，待胃肠功能完全恢复后逐渐过渡至普食。

（五）活动指导

早期活动计划：

术后6小时：床上翻身、踝泵运动（预防深静脉血栓）。

术后24小时：床边坐起，每次5-10分钟。

术后48小时：床边站立→缓慢行走（每日2-3次，每次5-10分钟）。

注意事项：活动时避免牵拉引流管，防止跌倒。

四、现存护理问题及解决方案

护理问题

相关因素

护理目标

护理措施

1.疼痛（NRS评分1-2分）

手术创伤、腹腔镜气体残留

24小时内疼痛评分≤1分

①继续观察疼痛变化；②指导患者采用放松技巧；③必要时遵医嘱用药。

2.潜在并发症：胆漏

胆囊管残端漏、胆管损伤

住院期间无胆漏发生

①严密观察引流液颜色（如出现黄绿色胆汁样液体立即报告）；②监测体温、黄疸情况；③保持引流管通畅。

3.知识缺乏：术后康复知识

患者首次接受手术，对术后饮食、活动等认知不足

患者能复述术后康复要点

①发放健康手册；②一对一讲解饮食、活动、复查时间；③鼓励患者提问并及时解答。

4.潜在并发症：深静脉血栓

术后卧床、活动减少

住院期间无深静脉血栓发生

①指导踝泵运动（每小时10次）；②鼓励早期下床活动；③观察下肢有无肿胀、疼痛。

五、健康教育

（一）饮食指导

术后1-2周：低脂、易消化饮食（如粥、烂面条、蒸蛋、鱼肉），避免油炸、肥肉、动物内脏。

术后2-4周：逐渐过渡至正常饮食，增加蛋白质摄入（如鸡肉、豆腐），多吃新鲜蔬菜水果（保持大便通畅）。

长期注意：避免暴饮暴食，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。

（二）活动指导

术后1周：避免剧烈运动（如跑步、提重物），可散步、做家务（轻体力）。

术后2周：可恢