健康评估的发热护理个案.docVIP

一例社区获得性肺炎合并高热患者的健康评估与护理个案报告

一、患者基本情况

患者信息：李某，男性，65岁，退休教师，身高172cm，体重62kg。

主诉：发热伴咳嗽、咳痰3天，最高体温39.8℃。

现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温波动于38.5℃-39.8℃，伴畏寒、寒战，咳嗽时右侧胸痛明显，痰液为黄色黏痰，量约50ml/日。无咯血、呼吸困难及意识障碍。自服“布洛芬”后体温可暂时下降，但4-6小时后复升。

既往史：高血压病史10年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年。否认饮酒史。

家族史：父亲患有高血压，母亲已故于“肺癌”。

二、健康评估过程

（一）生理评估

生命体征：

体温：入院时39.2℃（腋温），热型为稽留热。

脉搏：110次/分，律齐。

呼吸：22次/分，呼吸音粗，右侧肺底部可闻及湿啰音。

血压：135/85mmHg。

身体评估：

一般状态：急性病容，神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。

头颈部：咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿啰音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

四肢：活动自如，无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10^9/L，中性粒