昏迷患者急救及护理个案.docVIP

急性脑出血合并昏迷患者急救及护理个案

一、病例概况

患者男性，58岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力1小时”于2025年10月15日14:30由家属急诊送入我院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），但未规律监测血压。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R16次/分，BP200/115mmHg，意识呈深昏迷状态，GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径5mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，巴氏征阳性。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向右偏移约5mm。初步诊断：高血压性脑出血（左侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、脑疝前期。

二、急救流程

（一）院前急救（家属描述）

快速识别：患者于家中突发剧烈头痛、呕吐，随即意识模糊，家属立即拨打120。

现场处置：急救人员到达后，迅速评估生命体征，发现血压显著升高，立即给予硝苯地平片10mg舌下含服降压；同时保持患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；建立静脉通路，快速补液以维持循环稳定。

转运监护：转运过程中持续监测心电、血压、血氧饱和度，密切观察意识、瞳孔变化，确保呼吸道通畅，必要时给予吸氧（氧流量4L/min）。

（二）院内急救

急诊评估：患者入院后，医护人员立即进行ABCDE快速评估：

A（气道）：患者昏迷，舌后坠明显，立即给予口咽通气管置入，保持气道通畅。

B（呼吸）：呼吸浅慢，频率16次/分，血氧饱和度90%，给予面罩吸氧（氧流量5L/min），血氧饱和度逐渐升至95%。

C（循环）：血压200/115mmHg，心率88次/分，给予乌拉地尔注射液10mg静脉推注，随后以100μg/min静脉泵入维持血压在160/90mmHg左右。

D（神经功能）：GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，提示脑疝前期，立即通知神经外科医生会诊。

E（暴露）：快速脱去患者衣物，检查有无其他外伤。

紧急干预：

降低颅内压：立即给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），以减轻脑水肿，降低颅内压。

控制血压：在乌拉地尔静脉泵入的基础上，根据血压变化调整泵速，避免血压骤降导致脑灌注不足。

预防并发症：给予奥美拉唑注射液40mg静脉推注预防应激性溃疡；苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射预防癫痫发作。

多学科协作：神经外科医生会诊后，结合头颅CT结果，认为有手术指征，与家属充分沟通后，决定行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术前快速完善血常规、凝血功能、生化等检查，备血，通知手术室及麻醉科做好准备。

三、护理措施

（一）术前护理

病情监测：

意识与瞳孔：每15～30分钟观察1次，记录GCS评分及瞳孔大小、对光反射变化。患者入院时右侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，经脱水降压治疗后，1小时后右侧瞳孔缩小至4mm，对光反射较前灵敏，提示颅内压有所降低。

生命体征：持续心电监护，密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。血压维持在150～160/90～100mmHg为宜，避免血压过低影响脑灌注。

颅内压监测：因患者病情较重，术前未行有创颅内压监测，但通过观察意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等症状间接判断颅内压变化。

呼吸道管理：

保持通畅：定时翻身、拍背，必要时给予吸痰（严格无菌操作，吸痰时间15秒/次），防止肺部感染。

氧疗支持：持续面罩吸氧，维持血氧饱和度95%，改善脑组织缺氧。

体位护理：

患者取平卧位，头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

定时翻身（每2小时1次），避免局部皮肤受压，预防压疮。

用药护理：

脱水剂：甘露醇需快速滴注，但要注意观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症）及肾功能损害（如尿量减少、血尿），记录24小时出入量。

降压药：严格控制降压速度，避免血压波动过大，用药期间每15～30分钟测量血压1次，根据血压调整药物剂量。

预防感染药物：遵医嘱使用抗生素时，注意观察药物疗效及不良反应。

心理护理：

患者家属因病情危急而焦虑、恐惧，医护人员及时与家属沟通，告知病情及治疗方案，给予心理支持，缓解其紧张情绪。

（二）术后护理

病情监测：

意识与瞳孔：术后返回病房时，患者仍处于昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。术后每30分钟观察1次意识、瞳孔变化，24小时后改为每1小时观察1次。

生命体征：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及体温变化。术后血压维持在140～160/80～90mmHg，心率70～90次/分，呼吸18～22次/分，体温36.5～37.5℃。

颅内压监测：术后行有创颅内压监测（脑室内插管），颅内压维持在15～20mmHg（正常颅内压为5～15mmH