腰部骨折术后的护理查房.docVIP

腰部骨折术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

床号：骨外科3床

住院号：2025120103

诊断：腰1椎体压缩性骨折（术后第5天）

手术方式：经皮椎体成形术（PVP）

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片），无糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

入院时间：2025年12月1日

手术时间：2025年12月3日

二、病情回顾与护理评估

（一）病情回顾

患者因“不慎摔倒致腰部疼痛伴活动受限6小时”入院。入院时腰部压痛明显，翻身困难，双下肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X线片示腰1椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），CT提示椎体后壁完整，无椎管狭窄。完善术前检查后，于12月3日在局麻下行经皮椎体成形术，术中注入骨水泥约4ml，手术顺利，术后安返病房。

（二）术后护理评估

1.生命体征

体温：36.8℃（术后第1天曾一过性升高至37.8℃，考虑吸收热，予物理降温后恢复正常）

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg（血压控制稳定，未出现术后高血压波动）

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

2.伤口与疼痛管理

伤口情况：腰背部2处穿刺点（左侧约0.5cm，右侧约0.5cm），敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者静息时疼痛评分为2分（轻度疼痛），翻身或改