脑外伤术后患者的护理个案.docVIP

脑外伤术后患者的护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。入院时患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑肿胀，中线结构向左移位约1.5cm。急诊行“右侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：术后患者仍处于浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼反应3分，语言反应2分，运动反应4分）。

生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。

神经系统体征：右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液。右侧硬膜外引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml。

其他：患者口腔黏膜干燥，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

（二）心理社会评估

患者家属对疾病预后担忧，情绪紧张焦虑。

三、护理问题

意识障碍：与脑外伤、脑水肿有关。

体温过高：与颅内感染、中枢性高热有关。

有颅内压增高的危险：与脑水肿、颅内出血有关。

有感染的危险：与手术创伤、长期卧床、留置引流管有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、