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肠转流术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：外科病房302室

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、赵护士、孙护士、实习护士2名

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：302-2

住院号：2501234

诊断：2型糖尿病（病史10年，药物控制不佳）、肥胖症（BMI32.5kg/m2）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术（肠转流术）

二、病例汇报（责任护士：赵护士）

（一）术前情况

患者因“口干、多饮、多尿10年，血糖控制不佳1年”入院。入院时血糖：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。合并高血压（160/95mmHg）、高血脂（甘油三酯2.8mmol/L）。术前评估：患者BMI32.5kg/m2，符合代谢手术适应证（BMI≥32.5kg/m2且药物治疗无效）。术前完善相关检查（心电图、胸片、腹部CT等），无手术禁忌证。术前3天给予低渣饮食，术前1天禁食禁饮，肠道准备（口服聚乙二醇电解质散）。

（二）术后情况

手术过程：腹腔镜下完成Roux-en-Y胃旁路术，手术时间约150分钟，术中出血约50ml，未输血。

术后恢复：

生命体征：术后返回病房时神志清，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。术后24小时内监测生命体征每小时1次，平稳后改为每4小时1次。

伤口情况：腹部有5个腹腔镜切口（0.5-1.0cm），敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：留置胃管（接负压引流，引出少量淡红色液体）、腹腔引流管（引出少量淡黄色液体）、导尿管（引出清亮尿液）。术后第1天拔除胃管，第2天拔除导尿管，第3天拔除腹腔引流管。

饮食：术后第1天开始少量饮水（每次10ml，每15分钟1次），无不适；术后第2天给予清流质饮食（米汤、菜汁，每次20ml，每30分钟1次）；术后第3天过渡到流质饮食（藕粉、蛋白粉，每次30ml，每1小时1次）。

疼痛管理：术后给予自控镇痛泵（PCA），疼痛评分（NRS）2-3分，术后第2天停用PCA，改为口服布洛芬（必要时）。

血糖变化：术后第1天空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，停用胰岛素，改为监测血糖（空腹+三餐后2小时）。

并发症观察：无发热、腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适，未出现吻合口漏、胃瘫、肠梗阻等并发症。

（三）现存护理问题

营养失调：低于机体需要量，与术后消化吸收功能改变、进食量减少有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食管理、血糖监测及远期并发症预防知识。

潜在并发症：吻合口漏、倾倒综合征、低血糖等。

三、护理评估（床边查体）

张护士长：现在到患者床边进行查体，请责任护士配合。

（一）一般情况

患者神志清，精神可，面色红润，应答切题。T36.7℃，P78次/分，R16次/分，BP135/80mmHg，SpO?99%（未吸氧）。体重较术前下降2kg（术前85kg，术后83kg）。

（二）腹部检查

视诊：腹部平坦，无腹胀，腹腔镜切口敷料干燥，无红肿。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音约4次/分（术后第3天已恢复）。

叩诊：鼓音，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声。

（三）专科评估

饮食依从性：患者能按要求少量多次进食，每次30ml，每日进食约15次，无恶心呕吐。

血糖监测：今日空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L，血糖控制良好。

心理状态：患者对术后恢复信心较强，但担心远期饮食限制及并发症。

四、护理问题及措施讨论

（一）营养失调：低于机体需要量

张护士长：肠转流术后患者消化吸收功能改变，如何保证营养摄入？

李主管护师：术后早期饮食管理是关键。需遵循**“少量多次、循序渐进”**原则：

饮食过渡：术后1-2天清流质→术后3-5天流质→术后6-14天半流质→术后2周后软食→术后1个月后普食（低热量、高蛋白、低脂肪）。

营养补充：每日保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg体重），可通过蛋白粉、鸡蛋羹等补充；补充维生素（复合维生素B、维生素D）、矿物质（钙、铁），预防缺乏。

进食技巧：进食时细嚼慢咽（每口食物咀嚼20-30次），避免进食过快、过饱；餐后避免立即平卧（防止反流）。

张护士长补充：需注意观察患者有无倾倒综合征（进食后15-30分钟出现心悸、出汗、头晕、恶心等），若出现应立即平卧，避免高糖食物（如糖水、甜点）。

（二）知识缺乏：术后自我管理知识

王护师：针对患者知识缺乏，需从以下方面进行健康指导：

血糖监测：术后血糖可能快速下降，需每日监测空腹及三餐后2小时