腰椎打钉术后护理查房.docVIP

腰椎后路椎弓根螺钉内固定术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：骨外科3床

住院号：202512003

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1），腰椎管狭窄症，腰椎不稳。

手术日期：2025年12月20日

手术名称：腰椎后路椎弓根螺钉内固定术+椎管减压术+椎间盘摘除术+植骨融合术。

简要病史：

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1月”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、无力，行走时加重，休息后缓解。近1月症状明显加重，行走距离不足50米即出现左下肢剧烈疼痛，严重影响日常生活。入院后完善相关检查，腰椎MRI提示L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄，腰椎不稳。经科室讨论，决定行上述手术治疗。

术后情况：

患者术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳。伤口敷料干燥，引流管通畅，引流出淡红色血性液体约150ml。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。术后第1天，患者主诉伤口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予止痛药物后缓解。术后第2天，拔除引流管，伤口换药见愈合良好，无红肿渗液。目前患者术后第4天，可在腰围保护下短时间坐起及床边站立。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

（二）伤口情况

伤口位于腰背部正中，长约15cm，敷料干燥，无渗