日常预防疾病的护理个案.docVIP

老年慢性病患者日常预防疾病的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：72岁

文化程度：小学

家庭住址：XX市XX社区XX小区

联系电话：（家属提供，此处省略）

主诉：近半年来反复出现头晕、乏力，偶有胸闷，自行服用“降压药”（具体不详）后症状缓解不明显，担心冬季感冒诱发“老毛病”加重。

既往史：高血压病史12年（最高血压165/98mmHg），2型糖尿病史8年，冠心病史5年；无药物过敏史，无手术史。

生活习惯：独居，日常活动以居家为主，每日下楼散步1次（约20分钟）；饮食偏咸，爱吃腌菜、腊肉，每日饮水量约800ml；睡眠质量差，每晚入睡时间约11点，易醒（平均每晚醒2-3次）；未规律监测血压、血糖，常忘记服药。

家庭支持：女儿每周探望1-2次，可协助购买药品及生活用品，但无法长期陪伴。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/92mmHg（非同日三次测量平均值）；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。

身体状况：身高158cm，体重65kg（BMI=26.0，超重）；双下肢轻度水肿，踝部可凹性水肿（+）；肺听诊未闻及啰音，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音；神经系统检查未见明显异常。

（二）心理-社会评估

心理状态：因担心疾病加重产生焦虑情绪，SAS量表评分58分（中度焦虑）；对疾