卧床褥疮病人护理个案.docVIP

老年卧床患者Ⅲ期褥疮个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年3月15日

主诉：骶尾部皮肤破溃伴疼痛1周，加重3天。

既往史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史15年（胰岛素皮下注射，血糖控制欠佳，空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）、脑梗死后遗症3年（左侧肢体偏瘫，日常生活完全依赖他人护理）。

护理评估：

意识清楚，精神萎靡，营养状况：体重45kg，BMI16.2（重度营养不良），血清白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L）。

皮肤情况：骶尾部可见一5cm×4cm×1.2cm的Ⅲ期褥疮，创面基底呈暗红色，覆盖黄色脓性分泌物，边缘皮肤红肿，触痛明显；左侧髋部、足跟部皮肤张力增高，呈暗红色（Ⅰ期压疮风险）。

日常生活能力：Barthel指数15分，完全卧床，大小便失禁，需他人协助翻身、进食。

二、护理问题与护理诊断

基于患者病情及评估结果，确立以下护理问题及诊断：

护理问题

护理诊断

依据

皮肤完整性受损

Ⅲ期褥疮（骶尾部），与长期卧床、局部受压有关

骶尾部创面达皮下脂肪层，伴感染迹象

感染风险

与创面暴露、营养不良、糖尿病有关

创面有脓性分泌物，血糖控制差，白蛋白低于正常

营养失调

低于机体需要量，与进食困难、代谢紊乱有关

BMI18.5，血清白蛋白降低，体重呈进行性下降（近1个月减重3kg）