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肛肠护理问题及护理个案.doc

肛肠疾病患者个案护理

一、患者基本情况

患者信息：男性，58岁，退休工人，主诉“反复便血伴肛门疼痛1年，加重1周”入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

现病史：患者1年前无明显诱因出现排便后滴血，色鲜红，量少，伴肛门坠胀感，未予重视。近1周因饮食辛辣后症状加重，排便时肛门剧烈疼痛，呈“刀割样”，便后持续疼痛约30分钟，便血增多（每次排便后滴血约5-10滴），伴排便困难、便秘（3-4天排便1次），遂至我院肛肠科就诊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。肛门视诊可见肛门后正中位裂口，长约1.5cm，边缘增厚、纤维化，基底苍白；指诊时裂口处压痛明显，未触及肿块；肛门镜检查示裂口深达肌层，周围黏膜充血水肿，未见痔核脱出或直肠息肉。

辅助检查：血常规示血红蛋白130g/L（正常范围），凝血功能正常，粪便常规+潜血试验（+）。

诊断结果：慢性肛裂（Ⅲ期）合并功能性便秘。

二、护理问题分析

根据患者的症状、体征及病史，结合临床护理评估，确定以下核心护理问题：

1.急性疼痛：与肛裂溃疡面受粪便刺激、括约肌痉挛有关

患者排便时疼痛VAS评分达8分（满分10分），便后疼痛持续时间长，导致其恐惧排便，进一步加重便秘，形成“疼痛-便秘-疼痛”的恶性循环。