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肝胆湿热护理个案

一、病例基本信息

患者张某，男性，45岁，因“反复右上腹疼痛伴口苦、黄疸1周”入院。患者既往体健，无慢性病史，否认药物过敏史。入院时体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。专科检查：右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，皮肤、巩膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性。实验室检查：肝功能示谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）120U/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，直接胆红素（DBIL）28μmol/L；血常规示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例85%；腹部超声提示胆囊炎伴胆囊结石，胆管轻度扩张。中医辨证：患者口苦、胁痛、黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑，符合肝胆湿热证。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者右上腹呈持续性胀痛，疼痛评分（NRS）6分，夜间加重，影响睡眠。

消化系统症状：口苦、恶心，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，大便干结，2-3日一次。

黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿色深黄，提示胆汁排泄不畅。

感染指标：体温轻度升高，白细胞及中性粒细胞比例增高，存在感染风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致焦虑，担心病情进展及治疗效果，对疾病相关知识缺乏了解，存在恐惧情绪。家庭支持良好，配偶及子女陪伴左右，但患者因工作压力大，长期饮食不规律（喜食油腻、饮酒），自我健康管理意识薄弱。

（三）中医辨证评估

主症