乳腺癌术后肢体护理个案.docVIP

乳腺癌术后肢体功能障碍患者个案护理报告

一、病例摘要

患者李华（化名），女，48岁，已婚，育有1子。因“右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡB期）”于2025年9月10日在我院行右侧乳腺癌改良根治术（切除右侧乳房+右侧腋窝淋巴结清扫），术后病理提示：肿瘤大小2.5cm×2.0cm，腋窝淋巴结转移2/15。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后第1天，责任护士评估发现：患者右侧上肢肿胀明显（周径较左侧粗3cm），肩部活动受限（前屈＜30°、外展＜20°），自诉“胳膊沉得抬不起来，一碰就疼”，因担心伤口裂开不敢活动，夜间睡眠质量差（PSQI评分12分），情绪焦虑（SAS评分65分）。结合患者病情及术后恢复需求，护理团队制定了以**“肢体功能康复+心理支持+并发症预防”**为核心的个体化护理方案。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肢体肿胀：右侧上臂周径（肘上10cm处）为28cm，左侧为25cm，肿胀程度为Ⅱ度（中度肿胀，皮肤紧张、皮温略高，无明显凹陷性水肿）；

关节活动度：右侧肩关节前屈30°、后伸15°、外展20°、内旋10°，左侧关节活动度正常（前屈180°、外展180°）；

伤口情况：右侧胸壁伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色（24小时引流量约80ml）；

疼痛评分：静息时VAS评分3分，活动右侧上肢时VAS评分6分。

（二）心理社会评