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病历书写奖惩制度

一、总则

1.1为规范全院医务人员病历书写行为，保障医疗文书的合法性、规范性、完整性，依据《中华人民共和国医师法》《病历书写基本规范》（国卫医发〔2013〕31号）、《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

1.2本制度适用于全院所有从事临床诊疗工作的医师、护士、规培医师、进修医师、实习医师及相关医技人员。

1.3病历书写奖惩工作由医务科、护理部、医疗质量控制科（以下简称质控科）共同负责：医务科牵头医师病历的考核与奖惩，护理部牵头护理文书的考核与奖惩，质控科负责病历等级评定、考核结果复核及全院质控数据汇总。

1.4病历书写考核坚持“客观公正、标准统一、奖惩并重、持续改进”的原则，将考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先及科室绩效直接挂钩。

二、病历书写考核标准

2.1考核体系设置

考核采用“基础分+加减分项”模式，基础分为100分，根据病历书写时限、内容完整性、书写规范度、质控等级进行量化评分，具体评分规则如下：

2.2分类考核细则

2.2.1住院病历（含电子病历）

时限要求：住院病历24小时内完成（入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录等核心文书），首次病程记录8小时内完成，术后首次病程记录即时完成，出院记录24小时内完成，死亡讨论记录7日内完成。超时限12小时以内扣5分/项，超时限12-24小时