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一类手术术后伤口护理规范化查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：外科病房302床旁

查房对象：患者李某，男，58岁，住院号2025120032

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎（腹腔镜胆囊切除术）

手术时间：2025年12月15日09:30-11:00

主查人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参与人员：责任护士王某、轮转护士赵某、实习护士孙某

二、病例汇报（责任护士王某）

（一）患者基本情况

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；无糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。术前完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，腹部B超提示胆囊结石（直径约1.2cm）、胆囊壁增厚（0.4cm）。

（二）手术及术后恢复情况

患者于12月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（一类切口），术中出血约20ml，手术过程顺利。术后返回病房，予心电监护、低流量吸氧（2L/min），禁食水6小时后改为流质饮食，目前已过渡至半流质饮食，食欲可。术后第1天排气，第2天排便，胃肠功能恢复良好。

（三）伤口情况

手术切口为脐部1个观察孔（直径1cm）、剑突下及右肋缘下各1个操作孔（直径0.5cm），共3处。术后予无菌敷料覆盖，每日更换1次。今日为术后第3天，换药时可见：脐