截瘫术后患者的护理个案.docVIP

高位截瘫术后患者康复期个案护理

一、病例概况

患者男性，45岁，因“高处坠落致颈髓损伤伴四肢瘫10小时”入院。入院诊断为C5-6椎体骨折脱位、颈髓损伤（ASIA分级A级）。急诊行颈椎前路减压植骨融合内固定术，术后转入康复医学科。患者既往体健，无慢性病史，吸烟史20年，每日10支，已戒烟1周。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：四肢肌力0级，肌张力增高，双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，病理征阳性。

感觉功能：双侧乳头平面以下深浅感觉完全消失。

呼吸功能：呼吸浅快，频率28次/分，肺活量1200ml，血氧饱和度92%（未吸氧），咳嗽反射减弱。

循环功能：心率95次/分，血压130/85mmHg，双下肢无水肿。

排泄功能：留置导尿管，尿液澄清，24小时尿量1800ml；术后未排便，腹部膨隆，肠鸣音减弱。

营养状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2，血清白蛋白32g/L，血红蛋白110g/L。

（二）心理社会评估

患者情绪低落，沉默寡言，拒绝与医护人员交流，对治疗缺乏信心。家属表示担忧，但积极配合治疗。患者为个体经营者，担心术后无法工作，家庭经济压力大。

（三）日常生活能力评估

Barthel指数0分，完全依赖他人照顾。

三、护理问题

低效性呼吸型态：与颈髓损伤导致呼吸肌麻痹有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

排尿异常：与神经源性膀胱有关。