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发热待查患者临床查房护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰1周”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但数小时后再次升高。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热待查”收入呼吸内科。

患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）105mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。胸部CT示双肺散在斑片状阴影，考虑肺部感染。

二、护理评估

（一）生理评估

体温：患者入院时体温38.8℃，呈稽留热型，发热时伴畏寒、寒战，提示可能存在感染性疾病。

呼吸系统：咳嗽、咳痰，双肺可闻及散在湿啰音，胸部CT示双肺散在斑片