腰椎术后病人的护理查房.docVIP

腰椎术后病人的护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：骨科二病区3床病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：2025061803

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎后路减压植骨融合内固定术后第3天

手术日期：2025年12月21日

二、责任护士汇报病史及护理情况

（一）现病史与手术情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验（+），肌力4级。腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出压迫左侧神经根。完善术前检查后，于12月21日在全麻下行腰椎后路L4/5减压+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术，手术时长120分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗。

（二）术后护理评估（截至查房日）

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：腰部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。切口引流管通畅，引流液呈淡红色，今日共引出约50ml（昨日120ml）。

疼痛评估：VAS评分3分（静息时），翻身或活动时疼痛稍加剧（V