肤腔镜术后患者怎样护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术患者个案护理

一、病例介绍

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性。腹部超声提示：胆囊结石伴胆囊炎。实验室检查：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，肝功能正常。入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”，拟行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

手术于入院后第2天进行，采用全身麻醉，术中顺利切除胆囊，手术时间约45分钟，术中出血约10ml。术后安返病房，带回腹腔引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml。术后医嘱予禁食、补液、抗感染、止痛等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉右上腹及肩部疼痛，评分为6分（中度疼痛），疼痛与体位变动及深呼吸有关。

伤口及引流情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥无渗血；腹腔引流管固定妥善，引流液呈淡血性，引流通畅。

胃肠道功能：术后禁食，无恶心、呕吐，肠鸣音未闻及（术后6小时评估）。

活动能力：术后6小时可在床上翻身，尝试坐起时诉头