眼科视光配镜协议（2025年青少年近视控制方案）.docxVIP

眼科视光配镜协议（2025年青少年近视控制方案）

当事人信息

服务提供方（以下简称“甲方”）：

名称：________________________

地址：________________________

联系电话：____________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：________________________

服务接受方（以下简称“乙方”）：

青少年患者（以下简称“患者”）：姓名：________________________，性别：____，年龄：____，身份证号/护照号（如适用）：________________________

监护人（以下简称“丙方”）：姓名：________________________，与患者关系：____，身份证号：________________________，联系电话：________________________

丙方确认：本人作为患者法定监护人，已完全理解并自愿签署本协议，为患者接受甲方提供的近视控制服务承担全部法律及经济责任。

服务内容与范围

1.甲方为乙方患者提供以下围绕青少年近视控制的专业视光及眼科服务：

1.1.全面眼健康检查：包括但不限于视力检查、电脑验光、散瞳验光、眼压测量、裂隙灯检查、角膜地形图检查、眼底检查等（具体项目以甲方实际提供的检查单据为准）。

1.2