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腰椎管狭窄症术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

住院号：XXXXXX

诊断：腰椎管狭窄症（L4/5节段）

手术日期：2025年XX月XX日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

主诉：

患者因“反复腰背部疼痛伴双下肢麻木、间歇性跛行2年，加重1个月”入院。

现病史：

患者2年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴双下肢麻木感，行走约500米后需休息缓解，诊断为“腰椎管狭窄症”，予保守治疗（药物、理疗）后症状反复。1个月前症状加重，行走距离缩短至100米，伴右下肢放射痛，遂入院治疗。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前评估：

疼痛评分：VAS评分7分（静息）、9分（活动）。

神经功能：双下肢肌力Ⅳ级，右侧足背伸肌力稍弱（Ⅲ+级），双侧膝腱、跟腱反射减弱，病理征未引出。

影像学检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，黄韧带肥厚，硬膜囊及神经根明显受压。

术后情况：

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：术后留置负压引流管，引流量逐渐减少，今日引流量约20ml，拟明日拔除。

神经功能：双下肢肌力恢复至Ⅳ+级