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唇部术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：32岁

床号：302-2

住院号：20251226002

诊断：上唇唇裂修复术后（Ⅱ期）

手术日期：2025年12月24日

手术方式：上唇唇裂修复术（Millard法）

术后天数：2天

二、病情概述

患者因先天性上唇唇裂于2025年12月24日在全麻下行上唇唇裂修复术，术后安返病房。目前生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。术区敷料清洁干燥，无渗血渗液，唇部肿胀明显，张口受限，饮食、语言功能受影响。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）术区情况

外观：上唇术区敷料覆盖完整，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、淤青。

肿胀程度：唇部肿胀明显，上唇厚度约为术前2倍，下唇轻度肿胀，张口度约1.5cm（正常约3.5-4.5cm）。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉术区胀痛，评分4分（0-10分）。

伤口愈合：未见明显裂开、感染迹象，缝线在位，无松动。

（三）功能评估

饮食：流质饮食（牛奶、米汤），每日摄入量约800ml，进食时需用吸管缓慢吸入，偶有呛咳。

语言：因唇部肿胀及张口受限，语言表达模糊，需借助文字或手势交流。

口腔卫生：每日用生理盐水漱口3次，口腔黏膜湿润，无溃疡、异味。

活动能力：可自主床上翻身、坐起，下床活动