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脑出血个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月8日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支；饮酒史30年，每日饮白酒约2两；无其他不良嗜好。

家族史：父亲患有高血压、脑梗死，母亲健康。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语含糊不清，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

神经系统体征：

右侧肢体肌力：上肢1级，下肢2级；左侧肢体肌力5级。

右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

右侧偏身感觉减退。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

辅助检查：

头颅CT（2025-10-08）：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向右偏移约0.5cm。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白145g/L，血小板计数180×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.