颈软无抵抗力护理个案.docVIP

一例颈软无抵抗力患者的个案护理

一、病例介绍

患者张某，男，65岁，因“进行性颈部无力伴吞咽困难1月余”于2025年10月15日入院。患者1月前无明显诱因出现颈部肌肉无力，表现为抬头困难，需用手托扶头部方能维持直立姿势，伴吞咽固体食物时明显梗阻感，饮水偶有呛咳，无肢体麻木、活动障碍及大小便失禁。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部肌肉松弛，颈软无抵抗力，头部前屈，无法自主抬头，双侧胸锁乳突肌及斜方肌肌力Ⅲ级，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征未引出。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均未见明显异常；肌电图提示颈部肌群神经源性损害；头颅及颈椎MRI未见明显器质性病变。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：颈部肌肉肌力Ⅲ级，无法自主维持头部直立，需依赖外力支撑；吞咽功能受损，洼田饮水试验评分Ⅲ级（饮水100ml，分两次以上喝完，有呛咳）。

呼吸功能：目前呼吸平稳，无呼吸困难，但需警惕因颈部肌肉无力导致的呼吸肌受累风险。

营养状况：患者因吞咽困难，近1月体重下降约3kg，BMI为20.5kg/m2，