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脑血栓瘫痪患者护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，65岁，退休教师。

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时。

现病史：患者于入院前3小时在晨起时突然出现右侧肢体无力，无法站立及行走，同时伴有言语含糊不清，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L。否认冠心病、房颤等病史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日约白酒100ml，已戒酒3年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神尚可，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑血栓形成。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：右侧肢体完全瘫痪，肌力0级，无法自主活动，存在明显的运动障碍。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退，深感觉存在。

言语功能：言语欠流利，存在运动性失语，表达困难，但能理解他人语言。