先行支付声明书.docVIP

工伤保险基金先行支付

知情同意声明书

??1、本人已了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对《工伤保险基金先行支付申请表》中所填写的内容真实性负全责；

??2、本人承诺将配合经办机构提交工伤保险先行支付所需的完整申请材料并核对材料，对提供的所有申请材料及其中签名的真实性负全责；不能提供或逾期不提供，自愿根据有关规定承担一切不利后果；

??3、本人承诺获得先行支付后若再获得第三人赔付上述工伤医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；

??4、如存在虚报、冒领或骗取工伤保险待遇，本人愿承担一切法律责任。

??5、本人确认下列地址为文书送达或联系地址：

职工姓名

联系电话

送达地址

单位全称

联系电话

送达地址

申请人姓名

联系电话

送达地址

备注

??6、如上述送达地址发生变化，在3日内书面通知经办机构。

??7、如本人未确认送达地址，或未将送达地址变更情况及时通知经办机构，则《工伤保险基金先行支付申请表》或身份证上载明的地址，即视为本人提供的送达地址。因本人提供或者确认的送达地址不准确，拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知经办机构、拒收法律文书等导致法律文书未被当事人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。

??8、如本人委托律师、法律工作者协助办理，本人将提供授权委托书，并写明委托事项及权限。

申请人签名：

年月日

第一联：经办机构存根联