门诊慢特病病种待遇申请表 (1).docxVIP

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附件3:

门诊慢特病病种待遇申请表

姓名

性别

年龄

证件号码

参保险种

职工医保

城乡居民医保

病种名称

病种编码

疾病诊断

首次确诊时间

诊断依据及

申请原因

诊断医院

约定治疗医院

专科副主任及以上医师签名

患者(家属)

签名

联系电话

医院

医保

主管

部门

意见

(签章)年月日

医保

经办

机构

意见

说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。(医院端直接登记上传的，由医院存档备查)

2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料(出院记录或病理检查报告等),至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。

3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。

4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。