脾破裂切除术的术后护理个案.docVIP

外伤性脾破裂切除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”入院。

主诉：车祸后左上腹持续性钝痛，伴恶心、头晕、乏力，无呕吐、呕血及便血。

现病史：患者2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，摔倒后左上腹撞击地面，当即感左上腹剧痛，随后出现头晕、面色苍白、出冷汗，被路人送至我院急诊。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。左上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，血小板计数150×10?/L。腹部CT示脾破裂（Ⅲ级），腹腔内大量积血。

诊断：外伤性脾破裂（Ⅲ级）、失血性休克。

治疗经过：急诊在全麻下行脾切除术，术中见脾门处破裂，出血量约2000ml，予脾切除+腹腔引流术，术后转入ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后入ICU时，体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，经补液、输血后生命体征逐渐平稳。

意识状态：术后患者意识清楚，GCS评分15分，能正确回答问题。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，