心脏类疾病用药护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者药物治疗与护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

家族史：父亲患有冠心病，母亲患有高血压。

二、病情诊断

（一）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。

心肺查体：双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。

其他：双下肢中度凹陷性水肿，肝颈静脉回流征阳性。

（二）辅助检查

心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV）。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）38%，提示左心扩大、收缩功能减退。

实验室检查：

肌钙蛋白I：0.08ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；

B型脑钠肽（BNP）：1800pg/ml（正常＜100pg/ml）；

血糖：空腹9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；

肝肾功能：谷