卒中护理问题和个案.docVIP

卒中个案护理

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊，口角向左歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示左侧基底节区脑梗死，遂以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制欠佳（空腹血糖7-9mmol/L）。否认冠心病、房颤病史，无烟酒嗜好。

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：血常规、凝血功能正常；随机血糖8.5mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；头颅MRI示左侧基底节区新发脑梗死灶。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者有长期高血压、糖尿病病史，血压、血糖控制不佳，存在脑卒中高危因素。此次发病急骤，符合缺血性脑卒中“突然起病、局灶性神经功能缺损