脸外伤护理个案.docVIP

面部外伤合并颌面部骨折患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：32岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：面部撞击后疼痛、出血伴张口困难2小时。

现病史：患者2小时前骑摩托车时与电动车相撞，面部撞击地面，当即出现左侧面部剧烈疼痛、出血，伴张口受限、视物模糊。由急救车送入我院急诊科，行面部CT示：左侧上颌骨LeFortⅡ型骨折、左侧颧骨颧弓骨折、左侧眼眶外侧壁骨折，面部软组织挫裂伤（长约4cm，深达皮下脂肪层）。急诊予清创缝合后收入口腔科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

二、护理评估

（一）生理评估

面部伤情：左侧面部肿胀明显，皮肤青紫瘀斑，左侧眉弓下方可见4cm线性裂伤（已缝合），伤口敷料干燥无渗血；左侧眼睑肿胀，睁眼困难，结膜充血；张口度约1cm（正常成人张口度为3.7~4.5cm），咬合关系紊乱；鼻腔通畅，无脑脊液鼻漏。

神经系统：神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，无头痛、呕吐等颅内压增高表现。

口腔功能：因张口受限，无法正常进食，需鼻饲；口腔黏膜干燥，舌苔厚白，无溃疡及出血。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.8