护理修订诊断目标和个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的护理修订诊断与目标实施个案

一、病例基本资料

患者李XX，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”于2025年10月15日入院。患者有长期吸烟史（40年，每日20支），确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。此次入院前3天因受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色黏痰，伴明显气促，活动后加重，夜间不能平卧。入院查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态），双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，桶状胸，双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血气分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg；胸部CT示双肺慢性支气管炎改变，肺气肿，右下肺感染灶。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、右下肺炎。

二、初始护理评估与诊断

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率加快，SpO?降低，血气分析提示呼吸衰竭，双肺听诊有异常呼吸音，提示气道阻塞和肺部感染。

循环功能：双下肢轻度水肿，可能与右心功能不全有关，心率偏快，需警惕心功能进一步恶化。

营养状况：患者老年男性，长期慢性疾病消耗，入院时体重指数（BMI）为18.2kg/m