脑部多处梗死患者护理个案.docVIP

脑部多处梗死患者个案护理报告

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但未定期监测血压。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，有吸烟史40年，每日约20支，饮酒史30年，每日约半斤白酒。

（二）临床表现

入院时患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，言语含糊不清，能简单对答。头颅CT检查提示右侧基底节区、右侧额叶多发脑梗死灶。

（三）治疗方案

患者入院后立即给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、控制血压等对症支持治疗。具体用药包括阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、依达拉奉注射液、丁苯酞氯化钠注射液等。同时，给予患者心电监护、吸氧等护理措施。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，言语含糊不清，存在运动障碍和言语障碍。

循环系统功能：患者血压波动在150-170/90-100mmHg之间，心率正常，无心律失常表现。

呼吸系统功能：患者呼吸平稳，无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，血氧饱和度维持在95%以上。

消化系统功能：患者食欲差，进食量少，有轻度便秘症状。

泌尿系统功能：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者因突发