乳房癌术后的护理查房.docVIP

乳腺癌术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：48岁

床号：乳腺外科3床

住院号：2025041503

诊断：右乳浸润性导管癌（T2N1M0，ⅡB期）

手术时间：2025年12月20日

手术方式：右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术

简要病史：

患者于2025年11月因右侧乳房无痛性肿块就诊，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm低回声结节，BI-RADS4C类。穿刺活检病理确诊为浸润性导管癌，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67(30%)。完善术前检查后，于12月20日在全麻下行右乳癌改良根治术，术中清扫腋窝淋巴结15枚，其中2枚见癌转移。术后恢复良好，切口无红肿渗液，引流管已拔除。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

切口情况：右侧胸壁切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。

患肢情况：右上肢轻度肿胀，皮肤温度正常，手指活动自如，末梢血运良好。

引流情况：术后引流管已拔除，引流液总量约150ml，颜色由暗红转为淡红。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉切口疼痛评分3分（轻度疼痛）。

饮食与睡眠：术后第一天开始进食流质饮食，现可进食半流质，食欲一般；睡眠尚可，夜间偶有疼痛影响睡眠。

心理状态：患者情绪低落，对术后外观改变及疾病预后存在担忧