制定乳腺癌护理个案.docVIP

乳腺癌术后化疗期个案护理报告

一、病例基本信息

患者李华，女，45岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，家族中母亲曾患卵巢癌。因“发现左乳无痛性肿块3个月”入院，入院时生命体征平稳，左乳外上象限可触及直径约2.5cm质硬肿块，边界不清，活动度差，无乳头溢液及皮肤橘皮样改变。乳腺超声提示左乳实性占位（BI-RADS4C类），乳腺钼靶示左乳高密度肿块伴毛刺征。经超声引导下穿刺活检，病理诊断为左乳浸润性导管癌（Ⅱ级），免疫组化结果：ER（+，90%）、PR（+，70%）、HER-2（2+）、Ki-67（30%+）。进一步行胸部CT、腹部超声及骨扫描，未见远处转移。临床分期为T2N0M0（ⅡA期）。

二、治疗方案

患者于2025年3月10日在全麻下行左乳癌改良根治术，术后病理提示左乳浸润性导管癌，切缘阴性，腋窝淋巴结0/15转移。术后恢复良好，切口Ⅰ期愈合。根据指南及患者情况，术后辅助治疗方案为：

化疗：AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇），共8周期；

内分泌治疗：化疗结束后口服他莫昔芬，持续5年；

靶向治疗：因HER-2（2+），需进一步行FISH检测确认是否扩增，若阳性则联合曲妥珠单抗治疗。

本次护理个案主要针对患者术后第1周期AC方案化疗（2025年4月5日-4月10日）的护理过程。

三、护理评估

（一）生理评估

术后恢复：术后25天，左乳术区皮肤无红肿渗液，引流管已拔除，左上肢