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2026年医院医保支付方式改革应对工作计划

为全面落实2026年国家及省市医保支付方式改革要求，深化DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）支付精细化管理，破解“过度医疗”“费用不合理增长”“医保基金低效利用”等痛点，实现医保基金安全、医院可持续发展、患者负担合理降低的三方共赢，特制定本应对工作计划。

一、总体工作目标

（一）核心量化指标

1.DRG/DIP病例入组准确率≥95%，疾病分类编码（ICD-10）、手术操作编码（ICD-9-CM-3）准确率≥98%；

2.DRG/DIP病种成本达标率≥90%，医保基金年度结算差异率≤3%；

3.患者自付比例控制在20%以内，医保基金盈余率保持在5%-8%区间；

4.日间手术占择期手术比例≥15%，DRG高权重病例转出率≤2%；

5.患者医保服务满意度≥92%，医保政策知晓率≥90%。

（二）体系建设目标

建立覆盖“编码质控-成本核算-路径管理-医保结算-患者服务”的全流程DRG/DIP运营管理体系，实现临床诊疗、费用管控、医保支付的深度融合，打造区域医保支付改革示范样板。

二、核心任务与实施细则

（一）精细化运营管理体系建设

1.标准化编码管理体系升级

（1）组建专业编码团队：选拔5名具有3年以上临床工作经验、通过国家编码技能认证的医师/护士成立专职编码质控组，明确“科室编码员-编码专员-质控员”三级管理职责，其中